Лекарственная терапия в лечении ожирения

Лекарственная терапия в лечении ожирения

Лекарственная терапия не рекомендуется детям, при беременности и лактации, а также лицам старше 65 лет, поскольку в этих группах не изучены эффективность и безопасность применения препаратов для лечения ожирения. Не рекомендуется одновременный прием нескольких препаратов со сходным механизмом действия. 

Использование мочегонных, тиреоидных гормонов, вытяжек из гипофиза ушло в далекое прошлое. Препараты для лечения ожирения обязательно должны иметь известный механизм действия, быть безопасными при длительном применении и иметь лишь слабые, проходящие побочные эффекты. 

Ранее для лечения ожирения в основном использовались препараты, действующие на центральную нервную систему путем усиления секреции и/или торможения обратного захвата нейромедиаторов (норадреналина и серотонина) в пресинаптических окончаниях гипоталамических ядер. 

Фентермин и мазиндол относятся к группе адренергических препаратов. Их действие основано на усилении секреции (фентермин) или частичной блокаде обратного захвата (мазиндол) норадреналина в латеральном отделе гипоталамуса, что приводит к увеличению концентрации норадреналина в синаптической щели и сопровождается стимуляцией адренорецепторов и торможением потребления пищи. Определенный вклад в усиление подавления чувства голода вносит частичная блокада фентермином обратного захвата дофамина в тех же отделах центральной нервной системы, однако это может приводить к развитию зависимости. Мазиндол не обладает подобным действием и благодаря этому практически не вызывает зависимости. Среди побочных эффектов отмечается бессонница, нервное возбуждение, головокружение, сухость во рту, тошнота, запоры и депрессии. Препараты не разрешены для длительного применения. 

Фенилпропаноламин по механизму действия близок к фентермину, однако он не влияет на обратный захват дофамина и поэтому не вызывает зависимости. В настоящее время, во многих странах (Россия не входит в их число) его используют как средство для лечения ожирения. Длительных исследований его эффективности не проводилось. В краткосрочных плацебоконтролируемых испытаниях отмечались слабые и проходящие побочные эффекты, а при применении препарата в дозе более 75 мг/сут, особенно в сочетании с кофеином, наблюдалось повышение артериального давления. 

Фенфлурамин и его D-изомер дексфенфлурамин являются серотонинергическими препаратами. Их действие обеспечивается за счет усиления секреции серотонина преимущественно в гипоталамусе. Препараты широко использовались с 1985 года в 65 странах мира. Среди побочных эффектов отмечались сухость во рту, диарея, повышенная утомляемость, полиурия и сонливость. В сентябре 1997 года фенфлурамин и дексфенфлурамин были отозваны из продажи из-за развития на фоне их применения первичной легочной гипертензии и повреждений клапанов сердца. 

В настоящее время флуоксетин является препаратом выбора для лечения ожирения у больных с депрессией, которым требуются одновременно антидепрессант и препарат для снижения массы тела. Флуоксетин является селективным ингибитором обратного захвата серотонина. Для лечения ожирения препарат не используется, т.к. при длительном наблюдении (12 месяцев) для достижения снижения массы тела требовались дозы, в 2-3 раза превышающие обычные дозы антидепрессантов. Эффект при этом наблюдался только в течение 6 месяцев, а затем происходило обратное увеличение массы тела, несмотря на продолжающееся лечение. Выявился целый ряд побочных эффектов - астения, повышенная потливость, нервное возбуждение, тремор, нарушение сексуальных функций. 

В настоящее время в России зарегистрировано два препарата для лечения ожирения: сибутрамин и орлистат. 

Сибутрамин, в отличие от других средств центрального действия, не влияет на допаминергическую систему и на высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний. Его фармакологическое действие заключается в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели. Вследствие такого двойного действия быстро достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи, при этом результате усиления термогенеза увеличивается расход энергии. 

Установлен дозозависимый эффект снижения массы тела при исследовании действия сибутрамина в дозах от 1 до 30 мг/сут. Оптимальными дозами, которые оказывают клиническое статистически значимое снижение массы тела с хорошей переносимостью и безопасностью, являются 10 и 15 мг. В крупных многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях эффективности препарата в течение года клинически значимое снижение массы тела (і5%) было достигнуто у 82% пациентов. Назначают сибутрамин однократно, начиная с дозы 10 мг в сутки. В настоящее время препарат разрешен для постоянного применения в течение года. Как показали исследования, величина снижения веса в 1 и 3 месяцы терапии сибутрамином является предиктором дальнейшей эффективности лечения. Если за первый месяц масса тела снижается менее чем на 2 кг, дозу препарата при хорошей его переносимости увеличивают до 15 мг в сутки. Препарат отменяется в случае потери в течение месяца менее 2 кг на фоне 15 мг, а также при снижении массы тела за 3 месяца от начала лечения Ј 5% от исходной. 

Препарат эффективен также и у больных с осложненным ожирением, например, с артериальной гипертонией. Однако учитывая потенциальную возможность повышения артериального давления (на 1-3 мм рт.ст.) и частоты сердечных сокращений (на 3-7 ударов в минуту), на фоне приема препарата рекомендуется тщательный мониторинг уровня АД и ЧСС. На фоне снижения массы тела у большинства больных, как правило, происходит снижение как систолического, так и диастолического артериального давления, однако, в меньшей степени, по сравнению с больными, похудевшими на не медикаментозной терапии. В случае повышения систолического и/или диастолического АД более чем на 10 мм рт.ст. или ускорения ЧСС на 10 уд/мин и более (по данным ЭКГ) прием сибутрамина отменяется. У больных с дислипидемиями в плацебо-контролируемых исследованиях выявлено снижение массы тела с достоверным улучшением показателей липидного обмена. Анализ результатов исследований показал, что у больных с ожирением в сочетании с сахарным диабетом 2 типа наряду со снижением массы тела отмечалось уменьшение уровня гликемии и HbA1c. Однако у данной группы пациентов начальная рекомендуемая доза препарата - 15 мг/сут. Больные с ожирением и сахарным диабетом 2 типа трудно и медленно снижают массу тела, поэтому оценку результата проводят через 6-9 месяцев. Как правило, у этих пациентов при снижении массы тела на 5% от исходной отмечается положительная динамика со стороны нарушенного метаболизма, что способствует уменьшению общего риска развития сердечнососудистых заболеваний. 

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (у < 10% больных) - сухость во рту, запоры, бессонница обычно слабо выражены и могут быть объяснены его фармакологическим действием. Не рекомендуется одновременный прием сибутрамина с ингибиторами МАО или другими препаратами аналогичного действия. Его хорошая переносимость и безопасность была подтверждена в результате клинического применения более чем у 3 миллионов больных. 

Препарат орлистат (Ксеникал) - средство периферического действия, направленное на ключевой фактор ожирения - жиры пищи. Ксеникал является мощным, специфичным и длительно действующим ингибитором желудочной и панкреатической липаз, препятствующим расщеплению и последующему всасыванию жиров пищи. Происходит уменьшение количества свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, приводящее к снижению растворимости холестерина и его последующего всасывания, что позволяет снизить уровень холестерина. Препарат оказывает терапевтический эффект в пределах желудочно-кишечного тракта и не оказывает системного действия. Применяется в дозе 120 мг 3 раза в сутки с основными приемами пищи. Если прием пищи пропущен или она не содержит жира, то прием Ксеникала пропускается. В настоящее время накоплен 2-х летний опыт постоянного приема препарата. Как показали рандоминизированные, плацебоконтролируемые исследования, снижение массы тела более чем на 5% от исходной наблюдалось у 75% больных. При использовании препарата в рекомендуемых терапевтических дозах не всасывается примерно треть жиров, получаемых с пищей, что приводит к заметному снижению массы висцерально-абдоминального жира и уменьшению уровня инсулина натощак. 

При длительном применении орлистата у пациентов с дислипидемиями отмечено достоверное снижение общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, которое превысило ожидаемые показатели, что объясняется свойствами препарата уменьшать всасывание холестерина в кишечнике. При применении Ксеникала у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе реже, чем среди лиц, находившихся на гипокалорийном питании, развивался явный диабет (3,0% и 7,6% соответственно) и чаще наблюдалась нормализация углеводного обмена (71,6% и 49,1% соответственно). У больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне приема препарата отмечалось снижение массы тела и улучшение компенсации диабета (снижение уровня гликемии натощак и HbA1c). Препарат не оказывает системного действия и является препаратом выбора для лечения ожирения у больных артериальной гипертонией. Известно, что при похудании артериальное давление снижается, а при приеме орлистата отмечено достоверное уменьшение диастолического давления. 

Среди нежелательных эффектов отмечены: жирный стул, учащение дефекации, позывы на дефекацию, маслянистые выделения из заднего прохода. Обычно побочные действия слабо выражены, возникают в первые 2-3 недели лечения, связаны с механизмом действия препарата и при соответствующей коррекции питания (потреблении жира менее 30% от суточной калорийности) проходят самостоятельно. 

При наличии заболеваний, ассоциированных с ожирением, проводится симптоматическое лечение на основании общих принципов. Однако при назначении гипотензивных препаратов учитывается их влияние на показатели липидного и углеводного обмена. Решение о необходимости гиполипидемической терапии принимается после определения уровня липидов на фоне соблюдения гиполипидемической диеты в течение 3-6 месяцев. 

В связи с ростом ожирения во всем мире существует высокая потребность в эффективных, безопасных при длительном применении медикаментозных препаратах. Поэтому поиск новых средств для снижения веса продолжается. Изучается возможность применения аналогов лептина (гормона жировой ткани), препаратов увеличивающих термогенез и основной обмен через активацию b3-адренорецепторов, улучшающих чувствительность рецепторов к инсулину (тиазолидиндионы).